RESUMO Objetivo. Examinar as tendências históricas da morte prematura por doença cardiovascular e diabetes mellitus no Caribe e identificar as associações existentes entre as tendências e o gasto com saúde. Métodos. Os dados de mortalidade foram obtidos do Banco de Dados de Mortalidade da Organização Mundial da Saúde (OMS), os dados populacionais dos prospectos de população mundial das Nações Unidas e os dados de gasto com saúde do Banco Mundial. Ao todo, 17 países do Caribe possuíam dados de mortalidade, porém apenas 11 dispunham de dados de mortalidade e de gasto com saúde. Foram analisadas as tendências em cada país das taxas de mortalidade por doença cardiovascular e diabetes padronizadas por idade nos sexos feminino e masculino usando médias móveis de 3 anos de 1995 a 2014. Foram examinadas as associações existentes entre a variação secular da taxa de mortalidade e o gasto com saúde. Resultados. As taxas de mortalidade por doença cardiovascular e diabetes variaram de 10,7–247,1 por 100 mil (média de 92,3 e desvio padrão de 47,6). Dos 17 países, 12 tiveram redução da mortalidade prematura por doença cardiovascular e diabetes tanto no sexo masculino quanto no feminino, sendo que os outros países não demonstraram melhoria ou aumento. As taxas de mortalidade foi 1,46 vez maior no sexo masculino que no feminino. Em média, houve um aumento de 68% no gasto com saúde, com uma queda de 15,4% na mortalidade por doença cardiovascular e diabetes no sexo feminino e 4,9% no sexo masculino. A modelagem de efeitos mistos demonstrou uma fraca associação entre gasto com saúde e declínio da mortalidade por doença cardiovascular e diabetes tanto no sexo feminino (−0,006; IC 95% −0,014 a 0,001) quanto no masculino (−0,008; IC 95% −0,017 a 0,001). Conclusões. A análise indicou que houve avanços na redução da mortalidade prematura por doença cardiovascular e diabetes em vários países do Caribe. As variações entre os países podem estar relacionadas em parte a diferenças no desempenho dos sistemas de saúde, mas outros estudos são necessários considerando-se os fatores de confusão.

ABSTRACT Objective. To examine the historical trends of premature death due to cardiovascular disease and diabetes mellitus (CVD-DM) in the Caribbean and to identify any associations between these trends and health care expenditure. Methods. Death data were obtained from the World Health Organization Mortality Database; population data, from the United Nations World Population prospects; and health care expenditure data, from the World Bank. In all, 17 Caribbean countries had mortality data; however, only 11 had both mortality and health care expenditure data available. The analyses explored country-level trends in age-standardized CVD-DM mortality rates using 3-year moving averages from 1995 − 2014 for women and men. Associations between secular mortality rate change and health care expenditure were considered. Results. CVD-DM mortality rates ranged from 10.7 − 247.1 per 100 000, with a mean of 92.3 and standard deviation of 47.6. Of the 17 countries, 12 showed a reduction in premature CVD-DM mortality in both men and women, with others either showing no improvement or increases. Mortality rates for men were 1.46 times higher than for women. On average, there was a 68% increase in health care expenditure, with a 15.4% fall in CVD-DM mortality in women and 4.9% in men. Mixed effects modelling demonstrated a weak association between health care expenditure and declining CVD-DM mortality for both women −0.006 (95%CI = −0.014 − 0.001) and men −0.008 (95%CI = −0.017 − 0.001). Conclusions. Findings suggest that progress has been made to reduce premature CVD-DM related mortality in a number of Caribbean countries. Differences between countries may be partly related to differences in health care system performance, although further research that considers confounders is needed.

RESUMEN Objetivo. Examinar las tendencias históricas de la mortalidad prematura por enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus (ECV-DM) en el Caribe y determinar si hay alguna asociación entre estas tendencias y el gasto en atención de salud. Métodos. Los datos de mortalidad se obtuvieron de la base de datos sobre mortalidad de la Organización Mundial de la Salud; los datos demográficos, de las Perspectivas de la Población Mundial de las Naciones Unidas; y los datos sobre el gasto en atención de salud, del Banco Mundial. En total, 17 países del Caribe tenían datos sobre mortalidad, pero únicamente 11 tenían datos tanto de mortalidad como del gasto en atención de salud. Se analizaron las tendencias en cada país de las tasas de mortalidad por ECV-DM según la edad usando promedios móviles trienales de 1995 al 2014 para mujeres y hombres. Se tuvieron en cuenta las asociaciones entre el cambio en la tasa de mortalidad secular y el gasto en atención de salud. Resultados. Las tasas de mortalidad por ECV-DM comprendieron de 10,7 a 247,1 por 100 000, con una media de 92,3 y una desviación estándar de 47,6. De los 17 países, en 12 se encontró una reducción de la mortalidad prematura por ECV-DM tanto en hombres como en mujeres. En el resto de los países, no se observó ni mejora ni aumento. Las tasas de mortalidad en los hombres fueron 1,46 veces más altas que en las mujeres. Por término medio, se produjo un aumento de 68% del gasto en atención de salud, acompañado de una disminución de 15,4% en la mortalidad por ECV-DM en las mujeres y de 4,9% en los hombres. Con este modelo mixto se demostró una asociación débil entre el gasto en atención de salud y la disminución de la mortalidad por ECV-DM tanto en mujeres, 0,006 (IC del 95% IC = −0,014 − 0,001), como en hombres, 0,008 (IC del 95% = −0,017 − 0,001). Conclusiones. Los resultados indican que se han logrado avances en la reducción de la mortalidad prematura relacionada con ECV-DM en varios países del Caribe. Las diferencias entre los países pueden estar en parte relacionadas con las diferencias en el desempeño de los sistemas de atención de salud, aunque es necesario llevar a cabo más investigaciones donde se tengan en cuenta los factores de confusión.

RESUMO Objetivo Investigar a viabilidade de abordar problemas de saúde pública relacionados ao consumo de tabaco através de um aumento de impostos, enquanto conserva ou aumenta a receita do governo em Granada. Métodos Métodos intencionais de amostragem foram utilizados para garantir a disponibilidade de dados e sua representatividade geográfica. O preço médio da embalagem de 20 cigarros das marcas mais vendidas foi calculado a partir dos dados obtidos em três grandes supermercados. Utilizou-se o Modelo de Simulação Tributária da Organização Mundial de Saúde, com taxas de imposto de consumo ajustadas para obter reduções de 5%, 10% e 15% no consumo. Resultados Um aumento de 17% para 117% na taxa de consumo sobre o valor do custo, seguro e frete (CSF) causaria uma queda de 5% no consumo. As receitas totais do governo aumentariam em 8,7% e as receitas dos impostos sobre o consumo aumentariam em 11%. O imposto médio de consumo por pacote de 20 cigarros aumentaria de EC$ (dólar do Caribe Oriental) 3,24 (USD 1,20 de 2014) para EC$ 3,80 (USD 1,41), e o preço médio por pacote aumentaria de EC$ 8,48 (USD 3,14) para EC$ 9,21 (USD 3,41). Nos cenários de redução do consumo de 10% e 15%, os impostos sobre consumo devem ser aumentados em 33% e 50% (para 133% e 150% do CSF, respectivamente), o que elevaria a média do imposto sobre o consumo por pacote a EC$ 4,37 (USD 1,62) e EC$ 4,90 (USD 1,81), respectivamente. Conclusão Em Granada, o consumo de tabaco pode ser reduzido e as receitas do governo aumentadas, gerando recursos adicionais disponíveis para a saúde. Isso coincide com a literatura publicada, que indica que os impostos podem ser efetivos para alcançar o objetivo de saúde pública de reduzir a incidência de doenças relacionadas ao tabagismo através da redução do consumo.

ABSTRACT Objective To investigate the feasibility of addressing the public health concerns of tobacco consumption through increased taxation, while preserving or augmenting government revenues in Grenada. Methods Purposive sampling methods were used to ensure data availability and geographical representativeness. Average price per 20-pack of the most-sold brands of cigarettes was calculated using data from three major supermarkets. The World Health Organization's Tax Simulation Model was used, with excise tax rates adjusted to effect 5%, 10%, and 15% consumption decreases. Results A 17% to 117% excise tax increase on the cost, insurance, and freight (CIF) value would achieve a 5% consumption decrease. Total government revenues would grow 8.7% and excise tax revenues would increase 11%. The average excise tax per 20-pack would move from EC$ 3.24 (2014 US$ 1.20) to EC$ 3.80 (US$ 1.41), while the average price per pack would increase to EC$ 9.21 (US$ 3.41) from EC$8.48 (US$ 3.14). In the 10% and 15% consumption reduction scenarios, excise taxes would have to be increased by 33% and 50% (to 133% and 150% of CIF, respectively), pushing the average excise tax per pack to EC$ 4.37 (US$ 1.62) and EC$ 4.90 (US$ 1.81), respectively. Conclusion In Grenada, consumption can be reduced alongside growth in government revenues, making available additional resources for health. This aligns with the literature, which indicates that taxation can be effective in pursuing the public health objective of reduced incidence of smoking-related illnesses via reduced consumption.

RESUMEN Objetivo Investigar la viabilidad de abordar los problemas de salud pública relacionados con el consumo de tabaco mediante un aumento de los impuestos, al tiempo que se conservan o aumentan los ingresos públicos del gobierno en Granada. Métodos Se utilizaron métodos de muestreo intencional para garantizar la disponibilidad de datos y su representatividad geográfica. Se calculó el precio promedio del paquete de 20 cigarrillos de las marcas más vendidas a partir de los datos obtenidos en tres grandes supermercados. Se utilizó el Modelo de Simulación de Impuestos de la Organización Mundial de la Salud, con tasas de impuestos al consumo ajustadas para obtener reducciones del 5%, 10% y 15% en el consumo. Resultados Un aumento del 17% al 117% en el impuesto al consumo sobre el valor del costo, seguro y flete (CSF) ocasionaría una disminución del 5% en el consumo. Los ingresos totales del gobierno crecerían un 8,7% y los ingresos por impuesto al consumo aumentarían un 11%. El impuesto al consumo promedio por paquete de 20 cigarrillos aumentaría de EC$ (dólar del Caribe oriental) 3,24 (USD 1,20 de 2014) a EC$ 3,80 (USD 1,41), y el precio promedio por paquete aumentaría de EC$ 8,48 (USD 3,14) a EC$ 9,21 (USD 3,41). En los escenarios de reducción del consumo del 10% y el 15%, los impuestos al consumo deberían aumentarse en un 33% y 50% (al 133% y 150% del CSF, respectivamente), lo que elevaría el promedio del impuesto al consumo por paquete a EC$ 4,37 (USD 1,62) y EC$ 4,90 (USD 1,81), respectivamente. Conclusión En Granada, el consumo de tabaco puede reducirse y aumentarse a la vez los ingresos públicos, generando recursos adicionales disponibles para la salud. Esto coincide con la bibliografía publicada, que indica que los impuestos pueden ser eficaces para alcanzar el objetivo de salud pública de reducir la incidencia de enfermedades relacionadas con el hábito de fumar a través de una reducción del consumo.

RESUMO Objetivo. Identificar, avaliar e comparar as políticas existentes sobre doenças não transmissíveis (DNT) no Caribe, as lacunas nas respostas e fatores que influenciam o desenvolvimento e implementação de políticas bem sucedidas depois da Declaração de Porto Espanha em 2007. Especificamente, examinar as políticas que apontam para dois fatores de risco de DNT: dietas não saudáveis e inatividade física. Métodos. Um total de 76 entrevistas semi-estruturadas com 80 participantes diretos, pertencentes ao governo, ao setor privado e à sociedade civil, foram complementados com a análise de documentos sobre as políticas estabelecidas. As entrevistas foram analisadas pragmaticamente, enquadradas nos compromissos dos governos do CARICOM, no Plano de Ação das DNTs da Organização Mundial da Saúde, numa abordagem do quadro de fluxos múltiplos e em ideias de avaliação realistas. Resultados. Os resultados positivos das políticas mais divulgados incluíram atividades de promoção da saúde (por exemplo, programas de alimentação escolar) que tiveram colaboração multissetorial de diferentes instituições governamentais, como os ministérios da saúde, educação e agricultura. Ainda existem grandes lacunas políticas em torno da criação de ambientes legislativos, físicos e sociais para apoiar a alimentação saudável e a atividade física no nível populacional. As comissões multissetoriais de ENT alcançaram com sucesso todos os setores, mas tiveram influência limitada no desenvolvimento de políticas. Diferentes níveis de políticas foram observados e aqueles em nível nacional foram processos prolongados; os programas “no terreno” foram mais rápidos para implementar. As barreiras externas incluíram a dependência de importações de alimentos permitidas por acordos comerciais internacionais que limitam a disponibilidade, qualidade e acessibilidade de alimentos saudáveis. A legislação internacionalmente limitada para reduzir as importações de alimentos e a ausência de um quadro internacional o regional, semelhante à Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco, torna os esforços ainda mais difíceis. Conclusões. A colaboração regional e o apoio político em todos os setores são essenciais para acelerar o ritmo de ação em apoio à alimentação saudável e a ambientes de vida ativa. Os “esquemas” de políticas podem acelerar o processo de desenvolvimento. Os “campeões regionais de ENT” poderiam liderar as estratégias e respostas.

ABSTRACT Objective. To identify, assess, and compare existing policies on noncommunicable diseases (NCDs) in the Caribbean, gaps in policy responses, and the factors influencing successful policy development and implementation following the Port of Spain Declaration of 2007. Specifically, to examine policies that target the upstream determinants of two NCD risk factors—unhealthy diets and physical inactivity. Methods. A total of 76 semi-structured interviews with 80 relevant stakeholders in government, the private sector, and civil society were complemented by policy document analysis. Interviews were analyzed pragmatically, framed by the CARICOM government commitments, the WHO NCD Action Plan, a Multiple Streams framework approach, and realist evaluation ideas. Results. The most widely-reported policy successes involved health promotion activities (e.g., school meal programs) that leveraged multisectoral collaboration among government ministries, such as Health, Education, and Agriculture. Large policy gaps still exist around creating legislative, physical, and social environments to support healthy eating and physical activity at the population level. Multisectoral NCD commissions successfully reached across sectors, but had limited influence on policy development. Different policy levels emerged with national-level policies considered a lengthy process, while “On-the-ground” programming was considered faster to implement than national policies. External barriers included a reliance on food imports enabled by international trade agreements limited availability, quality, and affordability of healthy foods. International pushback limited legislation to reduce food imports and the absence of an international/regional framework, similar to the Framework Convention on Tobacco Control, further impedes efforts. Conclusions. Regional collaboration and political support across sectors are essential to accelerating the pace of action to support healthy eating and active living environments. Policy “blueprints” could accelerate the process of development. Regional “NCD champions” could spearhead such responses and approaches.

resumen está disponible en el texto completo

Public policy plays a key role in improving population health and in the control of diseases, including non-communicable diseases. However, an evidence-based approach to formulating healthy public policy has been difficult to implement, partly on account of barriers that hinder integrated work between researchers and policy-makers. This paper describes a "policy effectiveness-feasibility loop" (PEFL) that brings together epidemiological modelling, local situation analysis and option appraisal to foster collaboration between researchers and policy-makers. Epidemiological modelling explores the determinants of trends in disease and the potential health benefits of modifying them. Situation analysis investigates the current conceptualization of policy, the level of policy awareness and commitment among key stakeholders, and what actually happens in practice, thereby helping to identify policy gaps. Option appraisal integrates epidemiological modelling and situation analysis to investigate the feasibility, costs and likely health benefits of various policy options. The authors illustrate how PEFL was used in a project to inform public policy for the prevention of cardiovascular diseases and diabetes in four parts of the eastern Mediterranean. They conclude that PEFL may offer a useful framework for researchers and policy-makers to successfully work together to generate evidence-based policy, and they encourage further evaluation of this approach.

Las políticas públicas desempeñan un papel fundamental en la mejora de la salud de la población y el control de enfermedades, incluidas las enfermedades no transmisibles. Sin embargo, ha sido difícil implementar un enfoque basado en datos probatorios para formular una política sanitaria pública, debido en parte a los obstáculos que impiden el trabajo integrado entre investigadores y legisladores. El presente documento describe una política de circuito cerrado eficacia-viabilidad (PEFL, por sus siglas en inglés) que reúne la modelización epidemiológica, el análisis de la situación local y la valoración de las opciones para promover la colaboración entre investigadores y legisladores. El modelo epidemiológico examina los factores determinantes de las tendencias de una enfermedad y los beneficios sanitarios posibles resultantes de una modificación de los mismos. El análisis de la situación investiga la conceptualización actual de la política, el nivel de conciencia y compromiso con esa política entre las partes clave interesadas y lo que sucede en la práctica, ayudando, por tanto, a identificar las lagunas en la política. La valoración de las opciones integra el modelo epidemiológico y el análisis de la situación para averiguar la viabilidad, los costes y los beneficios sanitarios posibles de varias políticas posibles. Los autores ilustran cómo se empleó el PEFL en un proyecto para informar acerca de una política pública para la prevención de enfermedades cardiovasculares y diabetes en cuatro áreas del Mediterráneo Oriental. Concluyen que el PEFL puede ofrecer un marco útil a los investigadores y legisladores para trabajar con éxito juntos con objeto de crear una política basada en datos probatorios, y animan a seguir evaluando dicho enfoque

La politique publique joue un rôle clé dans l'amélioration de la santé de la population et dans la lutte contre les maladies, notamment les maladies non transmissibles. Il a cependant été difficile de mettre en œuvre une approche fondée sur des preuves pour formuler une politique publique saine, en partie en raison des barrières qui entravent le travail intégré entre chercheurs et décideurs. Cet article décrit une «boucle entre efficacité et faisabilité d'une politique» (PEFL) réunissant la modélisation épidémiologique, l'analyse de la situation locale et l'évaluation des options afin de favoriser la collaboration entre chercheurs et décideurs. La modélisation épidémiologique explore les déterminants des évolutions de maladie et les avantages sanitaires potentiels résultant de leur modification. L'analyse de situation étudie la conceptualisation actuelle de la politique, le niveau de conscience politique et l'engagement des principaux intervenants, et ce qui se passe réellement dans la pratique, aidant ainsi à identifier les lacunes de la politique. L'évaluation des options intègre la modélisation épidémiologique et l'analyse de situation pour étudier la faisabilité, les coûts et les avantages sanitaires potentiels de diverses options politiques. Les auteurs montrent comment la PEFL a été utilisée dans un projet visant à éclairer la politique publique sur la prévention des maladies cardiovasculaires et du diabète dans quatre régions de la Méditerranée orientale. Ils concluent que la PEFL peut offrir un cadre utile, permettant aux chercheurs et aux décideurs de réussir à travailler ensemble pour créer une politique basée sur des preuves, et ils encouragent une évaluation plus approfondie de cette approche.

There is no doubt that communicable diseases will remain the predominant health problem for the populations in sub-Saharan Africa, including adults, for the next 10--20 years. Concern has been expressed that the available resources to deal with this problem would be reduced by increasing the emphasis on noncommunicable diseases. The latter, however, already present a substantial burden because their overall age-specific rates are currently higher in adults in sub-Saharan Africa than in populations in Established Market Economies. There is also evidence that the prevalence of certain noncommunicable diseases, such as diabetes and hypertension, is increasing rapidly, particularly in the urban areas, and that significant demands are being made on the health services by patients with these diseases. To ignore the noncommunicable diseases would inevitably lead to an increase in their burden; the provision of health services for them would be largely undirected by issues of clinical and cost effectiveness, and their treatment and prevention would be left to the mercy of local and global commercial interests. Improved surveillance of all diseases within sub-Saharan Africa is needed in order to place noncommunicable diseases properly within the context of the overall burden of disease. Research is needed to guide improvements in the clinical and cost effectiveness of resources currently committed to the care of patients with noncommunicable diseases, and to direct and evaluate preventive measures.

No cabe duda de que las enfermedades transmisibles seguirán siendo el principal problema de salud de las poblaciones del África subsahariana, en particular de los adultos, durante los próximos 10 a 20 años. Se teme que los recursos disponibles para abordar este problema puedan verse mermados por el creciente énfasis en las enfermedades no transmisibles. Estas últimas, sin embargo, suponen ya una carga sustancial, ya que sus tasas globales por edades son actualmente mayores en los adultos del África subsahariana que en las poblaciones de las economías de mercado establecidas. Hay también signos de que la prevalencia de determinadas enfermedades no transmisibles, como la diabetes y la hipertensión, está aumentando rápidamente, sobre todo en las zonas urbanas, y de que tales enfermedades están exigiendo recursos importantes de los servicios de salud. Ignorar las enfermedades no transmisibles conduciría inevitablemente a un aumento de la carga de morbilidad por esa causa; la provisión de servicios de salud para atender esa demanda dejaría en gran medida de establecerse a partir de consideraciones sobre la eficacia clínica y económica, y su tratamiento y prevención podrían quedar a merced de los intereses comerciales, locales y globales. Es necesario mejorar la vigilancia de todas las enfermedades en el África subsahariana a fin de ubicar debidamente las enfermedades no transmisibles en el marco de la carga global de morbilidad. Se requieren investigaciones que permitan mejorar la eficacia clínica y económica de los recursos actualmente dedicados a atender a los pacientes aquejados de esas enfermedades, así como dirigir y evaluar las medidas preventivas correspondientes.

Il ne fait aucun doute que les maladies transmissibles resteront le principal problème de santé publique pour les populations d'Afrique subsaharienne, y compris les adultes, dans les 10 à 20 prochaines années. Des craintes ont été exprimées quant à la réduction des ressources qui peuvent leur être consacrées du fait de l'importance croissante accordée aux maladies non transmissibles. Ces dernières représentent certes déjà un fardeau non négligeable car globalement leurs taux par âge sont plus élevés chez les adultes d'Afrique subsaharienne que parmi les populations des éconoes de marché bien établies. Il apparaît également que la prévalence de certaines maladies non transmissibles, comme le diabète et l'hypertension, augmente rapidement, surtout dans les zones urbaines, et que les patients atteints de ces maladies font peser une charge importante sur les services de santé. Ne pas tenir compte des maladies non transmissibles conduirait inévitablement à en augmenter le fardeau ; les prestations des services de santé qui les concernent ne seraient plus guidées par des considérations d'efficacité clinique et de rapport coût-efficacité, et leur traitement ainsi que leur prévention seraient livrés aux intérêts commerciaux locaux voire mondiaux. Une meilleure surveillance de toutes les maladies en Afrique subsaharienne est nécessaire pour replacer correctement les maladies non transmissibles dans le contexte de la charge générale de morbidité. Il est de même nécessaire d'entreprendre des recherches qui contribueront à améliorer l'efficacité clinique et le rapport coût-efficacité des ressources actuellement consacrées à la prise en charge des maladies non transmissibles, et qui serviront également à orienter et évaluer les mesures préventives.